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骨科手术体位摆放指南

来源:丁香园骨科时间 浏览次数: 日期:2015年6月18日 12:25

        初到骨科的实习生总是很迷茫,手术台上普外科千篇一律的仰卧位在骨科是怎么变成侧卧、俯卧、伸胳膊、抬腿的?

        相信本文能解答你的疑惑。本文总结了骨科手术中可能使用到的各种体位,以及摆放体位中需要特别注意的事项,有些事项骨科医生都没有注意到过。
              

        合适的手术体位对手术成功至关重要,不恰当的手术体位会导致术后并发症的发生,最终有诱发法律诉讼的可能。

相关并发症包括:

1.体位摆放不当造成周围神经损伤。Cheney医生等的报道发现,约16%的患者因手术体位不当造成神经损伤而诉诸法律。

2. 压力相关的并发症,如压疮,脱发等。压疮的发生和缺血的时间直接相关:对手术时间超过 4 小时的患者,时间每延长半小时,压疮发生的风险就增高 33%。若患者合并有糖尿病,较长手术时间,较大年龄,较低 BMI,或者营养不良等,手术出现压疮的风险急剧增高。

压疮的预防措施包括:使用较厚、柔软的手术床衬垫,在手臂或者骨性结构突出的部位使用辅助的柔软衬垫。研究发现,使用特制的泡沫衬垫可以减少 9% 的压疮发生率。需要注意的是,患者骨科手术过程中的体位容易出现变动,所以在术中需定期对患者的体位进行核查。

3.眼部损伤。患者俯卧位时眼部受压时间过长容易造成损伤,甚至导致失明。

4. 半截石位时间过长容易导致健侧腿部的筋膜内压力升高,在手术过程中需避免长时间使用此体位,以减少骨筋膜室综合征发生的概率。

                

        合适的手术体位包含两层概念:1,手术的暴露和操作最为恰当;2,手术操作结束时患者不因手术体位的摆放而出现相应的并发症。

        因此,手术体位不仅取决于手术医生的手术入路选择,也同时取决于患者体型状况。

        下面,我们为大家介绍几种骨科手术中常见的体位摆放。

体位说明

仰卧位是目前临床手术过程中使用最为多见的体位,也是骨科手术中最多见的体位,其优势包括:四肢手术时更容易规划手术入路;手术室工作人员对此最为熟悉;体位摆放最为方便、快捷。

摆放教程

1.衬垫上不能有较大的褶皱,会造成局部压力集中的形状;

2.头部需放置在软头圈上;

3.肩关节外展放置,但外展角度小于 90 度;

4.手臂衬垫保护,肘关节屈曲小于 90 度,中立位或者轻度旋后位放置;

5.所有骨性结构突出的部位均需加用软衬垫。

体位并发症和预防

较多文献报道了仰卧位并发症。仰卧位时头偏向一侧,或者肩关节过度外展,导致一侧臂丛神经损伤;肘关节过度屈曲,尺神经牵拉,至尺神经损伤等。上述预防措施为,头部中立位放置;肩关节外展角度小于 90 度;肘关节屈曲角度不超过 90 度,前臂中立位或轻度旋后位放置。在所有关节骨性结构突出的地方加用柔软衬垫。

实战 tips

对多发创伤患者节约时间非常重要,而仰卧位手术时可以完成大部分的骨科内固定手术操作,并允许多个手术操作同时进行,可以作为多发伤患者的一个标准体位。


体位说明

沙滩椅位是仰卧位的一种变形,但是因其特殊的体位方式,再次需要深入讨论。

这一体位在肩臂手术中便于操作和复位,适用于肱骨外科颈的切开复位内固定术、肱骨干骨折的复位顺行髓内钉内固定或钢板内固定术,全肩关节假体置换术以及锁骨骨折切开复位内固定术等。

摆放教程

标准的体位放置包括:1. 患者仰卧位躺于标准的沙滩椅形状的桌子上;2. 头部,颈部,躯干中立位放置,并使用约束带固定;3. 胸部和腹部靠近患侧肢体边缘固定;4. 手术床整体向后倾斜 10-15 度;5. 髋关节屈曲 45-60 度,膝关节屈曲 30 度;6. 健侧上肢外展,或者内收固定;7. 患者上肢消毒后包扎,可自由活动。

体位并发症和预防

沙滩椅位的并发症包括低血压性心动过缓,静脉血栓,舌下神经麻痹,颈丛皮神经失用等。低血压性心动过缓指 5 分钟时间间隔内:1. 每分钟内心跳减少至少 30 次,或者心率 <50 次 /min;收缩压减少至少 30mmHg,或者收缩压 <90mmHg。低血压性心动过缓可以导致大脑缺血,引发严重后果。低血压性心动过缓可以通过充分补液来预防。

实战 tips

Koh 等人报道 60 例行沙滩椅位肩关节镜手术治疗患者采用全麻,或者斜角肌麻醉治疗,发现全麻患者术后出现脑脱氧的概率要高于斜角肌间麻醉,作者建议对肩关节镜的患者,麻醉方案应选择斜角肌间麻醉而不是全麻。

体位说明

常用于胸腰部手术和髋部手术。具有手术视野暴露充分,便于手术医生操作等优点。

摆放教程

病人呈90°侧卧位,背部与床缘平齐。此时髂部及手的约束带至为重要。在不影响消毒范围的情况下,可于腋下加固一条胸带以支持体位。

侧卧位需要使用合适的侧卧位垫子,头部的衬垫需保持适当高度以位置侧卧位时头部也处于相对中立位。同时需要注意,侧卧位垫下方手臂部位需要有一凹槽,用以放置手臂,避免压伤。朝上的手臂腋窝部位可夹一枕头。

需注意的是,因侧位位时下方的肢端静脉压力增大,下方的手臂不宜放置静脉通路。同样,在骨性突起的部位需要加用衬垫保护。

体位并发症和预防

大部分侧卧位的并发症和仰卧位类似。由于此体位造成的患者生理变化可导致呼吸、循环障碍。

头部需加垫软枕并保持中立位,避免头部低垂使颈静脉血回流不畅。骨性结构需有衬垫保护。勿使手臂受压和过分伸展,以防臂丛神经受压。

实战 tips

文献报道多个和侧卧位关节镜手术,患肢牵拉相关。臂丛神经麻痹,牵引相关软组织损伤,指神经压迫,缺血性损伤等均有可能发生。上肢肢体牵引的重量应保持在 9kg 以下。

体位说明

俯卧位的指征是脊柱后路手术,同时也包括需要从后方进入的肢体手术。

摆放教程

麻醉完成后可将患者从转运床上翻滚放置在手术床上,翻滚时需要注意上肢和头部的位置。患者俯卧位放置完成后,肩关节外展小于 90 度,或者放置于躯干旁。在胸部及腹部放置柔软衬垫,有助于预防压疮,并增强通气。患者整体可以向尾端倾斜,以减少眼压和面部水肿。

体位并发症和预防

俯卧位的体位并发症包括在转运过程中患者掉落,气道或者血管通路阻塞,皮肤压力性坏死,乳头缺血,下腔静脉压迫,骨筋膜室综合征,角膜擦伤,神经损伤等。这些并发症可以通过减少失血,摆正体位,肩关节外展小于 90 度等方法预防。

实战 tips

在一项对 17 例患者进行的前瞻性研究发现,病态肥胖和手术时间超过 10 小时是俯卧位体位相关并发症发生率升高的危险因素。行俯卧位手术治疗时,需特别注意对骨性突起部位的保护,并注意胸,腹腔内衬垫适中,以减小胸,腹腔内压力。

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